Lennart blev glemt og døde på plejecenter: Nu er den gal igen

En tidlig januar-morgen for tre år siden døde 51-årige Lennart Henriksen på en iskold terrasse på et plejecenter i Albertslund Kommune.

Aftalen med plejepersonalet var, at den hjertesyge Lennart skulle tilses hvert kvarter. Da han blev fundet omkommet, havde ingen set til ham i fire timer.

Lennart Henriksen boede på Rehabiliteringsafdelingen i Albertslund Kommune, og på trods af, at TV 2 Lorry har dækket sagen indgående, og kommunen selv har beklaget hændelsen og lovet at rette op, så tyder noget på, at der fortsat er problemer på opholdsstedet.

I hvert fald kunne Styrelsen for Patientsikkerhed den 16. december 2021 konstatere kritiske problemer i et omfang, som styrelsen vurderer, har betydning for patienternes sikkerhed.

Det fremgår af styrelsens tilsynsrapport, at Rehabiliteringsafdelingen ikke lå inde med en beskrivelse af de ansattes fordeling af opgaver og ansvar.
Derimod havde afdelingen lavet en tegning, der skulle illustrere fordelingen af opgaver.

Samtidig var nattevagtens funktionsbeskrivelse ikke opdateret siden 2018, selvom den ifølge styrelsen ikke svarede til den nuværende arbejdstilrettelæggelse.
Det fremgik desuden ikke, hvor ofte patienterne skulle tilses om natten.

I tre ud af tre stikprøver, som Styrelsen for Patientsikkerhed lavede, var oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfulde.
Der manglede for eksempel en beskrivelse af en patients bipolare lidelse.

Sidst men ikke mindst konstaterede Styrelsen for Patientsikkerhed, at hverken ledelse eller medarbejdere viste, hvor de opbevarede adrenalin, der ellers bruges i akutte situationer til behandling af hjertestop.

Det fremgår af styrelsens tilsynsrapport, at adrenalin kan holde sig et halvt år på køl i køleskab, men da Styrelsen for Patientsikkerhed fandt frem til adrenalinen, lå det i et almindeligt skab. Der var desuden ikke dato på, hvornår adrenalinen var taget ud af køleskab og lagt i skabet. Det lå dog sammen med kanyler, sprøjter, desinfektions-servietter, der alle havde overskredet sidste holdbarhedsdato.

I det samme skab opbevarede Rehabiliteringsafdelingen elektronisk udstyr, oplader til telefoner og andet teknik, hvorfor der var højere temperatur end der var i rummet i øvrigt, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det får samlet styrelsen til at skrive følgende:

"Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering."

Og senere i rapporten lyder det:

"Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til Adrenalin beredskab, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring samt visse instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden."

Der var også problemer før

Louise Henriksen er søster til afdøde Lennart, der omkom på Rehabiliteringsafdelingen i 2019, og det kommer bag på hende, at der fortsat sker større fejl på stedet.

- Det er simpelthen utroligt. Vi var jo blevet lovet, at de fik styr på det, og vi fik en undskyldning for forløbet, så jeg kan ikke forstå, at der fortsat er problemer, siger Louise Henriksen til TV 2 Lorry.

Louise Henriksen mener, at der også var problemer på Rehabiliteringsafdelingen, før Lennarts død:

- Der er åbenbart en lemfældig omgang med stærk medicin på stedet, og jeg kan ikke forstå, hvordan det ikke bliver bedre. Det gør jo, at jeg tænker, at de ikke har lært noget af Lennarts sag, siger hun.

TV 2 Lorry har været spurgt Ida Kock Møller, der er chef for Sundhed, Pleje og Omsorg i Albertslund Kommune, hvordan kommunen forholder sig til, at Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er 'kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden' på afdelingen.

- Det er vigtigt for mig at understrege, at vi altid tager et påbud meget alvorligt. Inden vi modtager påbuddet, er der en høringsperiode, hvor vi gjorde Styrelsen for Patientsikkerhed opmærksom på, at vi har iværksat en handleplan og løst fejlen vedrørende adrenalin-beredskabet, og at vi ikke mener, at tilsynet skal give anledning til påbud, siger Ida Kock Møller.

- Styrelsen for Patientsikkerhed valgte at fastholde påbuddet, som vi modtog den 16. december 2021, men i deres rapport anerkender de, at fejlen vedrørende adrenalin-beredskabet er blevet håndteret.

Ida Kock Møller fastholder dog, at hun ikke mener, at fejlene, som Styrelsen for Patientsikkerhed påpeger, er kritiske for patienterne:

- Vi er jo ikke ufejlbarlige. Hvor der er mennesker, sker der fejl, men vi vurderer, at de fejl, vi har lavet, ikke har været kritiske i forhold til patientsikkerheden på stedet, fordi det primært handler om dokumentation.

- Det er da også ærgerligt, at vi får det påbud, men vi har haft tre tilsyn uden påbud siden sagen omkring Lennart for over tre år siden. Mange af tingene ligger der jo også, men lige det her med at skrive og dokumentere - det er finjusteringer, der gør, at vi ikke når helt op i top, siger Ida Kock Møller.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer i påbuddet, at ledelsen på Rehabiliteringsafdelingen under tilsynsbesøget gav udtryk for, at de forstod, at det manglende akutberedskab var alvorligt.

Derfor mener styrelsen, at et påbud er tilstrækkeligt til, at afdelingen retter op på manglerne.

Hvis ikke påbuddet bliver efterlevet, så straffes det med bøde.